近年来，我国人口老龄化程度日益加深，第七次全国人口普查公告显示，我国60岁以上人口2.64亿，占总人数的18.7%[1]。加之家庭养老功能的逐渐弱化，养老问题受到社会的广泛关注。且大多数老年人由于行动能力退化和免疫力降低，导致他们患病的几率增加。因此，老年人生活中不仅需要养老照料服务，还迫切需要医疗卫生服务。在此背景下，2019年，中共中央、国务院印发的《国家积极应对人口老龄化中长期规划》指出，积极推进健康中国建设，建立和完善包括健康教育、预防保健、疾病诊治、康复护理、长期照护、安宁疗护的综合、连续的老年健康服务体系，健全以居家为基础、社区为依托、机构充分发展、医养有机结合的多层次养老服务体系。由此可见，政府提出的医养结合新型养老服务模式，既是为了应对人口老龄化的重大决策，也是实施积极老龄化、健康中国战略的重要举措[2]。自我国医养结合政策实施以来，主要是在经济条件较好的城市地区开展，而资源有限、养老保障制度不够健全的农村地区的服务供给却相对较少，远远不能满足农村老年人对于医养结合服务的现实需求。
为此，笔者希望通过探究农村医养结合服务产生的缘由和发展面临的困境，从而提出有益的对策建议。其目的是补齐农村地区养老服务的短板，缩小医养结合服务供给的城乡差距，改善农村老年人的生活质量，完善我国养老服务体系。
一、农村医养结合服务的缘起
（一）农村开展医养结合服务的现实需要
首先，农村地区老年人对慢性疾病治疗积极性不高，导致病情延误、治疗成本增加。我国自20世纪90年代开始步入老龄化社会，老年人口的增长速度不断加快，慢性疾病的发生率也随之增加。根据国家卫健委数据统计，我国75%以上的老年人至少患有一种慢性疾病[3]。慢性疾病不同于突发性疾病，其对老年人造成的健康损害不会马上显现，故老年人及其家人不太重视;另外，受经济收入限制和药店覆盖率低等影响，农村地区老年人对于慢性疾病的治疗普遍缺乏积极的态度，一旦慢性疾病得不到及时控制或治疗，病情将会随之恶化，从而加重治疗成本。而积极接受治疗的老年人也不得不在家庭、医院和养老机构之间来回奔波，其结果既加重老年人病情，也增加家庭养老负担。相比城市老年人，农村老年人慢性疾病的负担更重，因为患有慢性病的农村地区老年人占68.23%，功能障碍和自评为不健康的可能性更大[4]。医养结合提供的疾病干预和健康管理服务，能有效提高农村老年人的健康意识和保健知识，从而降低疾病发生率。
其次，农村地区“空心化”严重，老年人家庭养老和长期照护需求得不到满足。《中国家庭发展报告（2015年）》指出，流动家庭和留守家庭已经成为中国家庭的常规模式，人口流动使得家庭在教育子女和赡养老人等方面的功能弱化[5]。特别是大量农村劳动力转移到城市，使得原本以家庭养老为主的农村传统养老模式陷入困境。随着工业化、城镇化进程的加快，农二代、农三代相继离土出村，据2020年民政部統计数据显示，截至2019年底，农村留守老年人口规模达1.4亿人[6]。
这些留守老人生活起居方面，每天随便吃一餐是常态;就医方面，“小病拖大病挨”是常态[7]。农村自主养老和互助养老更多适用能够自理且有一定经济来源的老年人，而对于大部分退休金有限的农民来说，享受医养结合服务存在难度。因身体机能的缺失具有不可逆性，故失能老年人更需要长期照护服务的供给;同时，他们对于长期照护的需求也存在差异，照护服务主体也应是多元的。长期照护的责任主体顺序为“个人家庭政府与社会”，这就决定了长期照护需求遵循这一顺序不断外溢[8]。在现有条件下，农村地区老年人长期照护供给主体存在断层现象，需要政府或社会提供医养结合服务进行补给，原因如下：一是大多数农村失能老年人的经济能力没办法自行负担长期照护服务的费用，致使服务需求得不到满足;二是作为第二责任主体家庭的供给能力也出现真空现象，大量青壮年外出打工，导致家庭成员的照护职责存在缺失;三是农村地区护理院等服务供给机构相对较少，可选择购买服务的种类也不多，家庭层次主体的照护服务供给程度不高。因此，这就需要作为第三责任供给主体的政府加大农村地区医养结合服务的投入，并积极引入社会力量参与，填补失能老年人长期照护服务需求的空缺。
最后，整合医疗卫生和养老服务供给，提升公共服务效能。这主要表现在两个方面：一是人力资源的整合，农村养老服务养护人员短缺现象尤为突出，需要拓展专业人才技能。基层医疗卫生人员应深度介入护理服务，为养老责任人缺位的老年人的照护提供支持;养护人员扩展“医”的功能，
不是指承担医生的医疗诊治服务职责，而是通过基本护理知识的学习，在工作中缓解失能老年人的生理痛苦，适度弥补护理人员不足的空缺。二是场地的整合，医养结合服务为老年人提供一个平台，以养内设医模式或医内设养模式，做到场所、设施的功能延伸，力求一站式解决养老和就医的需求。
（三）农村医养结合服务研究进展
农村地区老年人对健康养老的服务需求与农村养老资源短缺的矛盾，使得关于医养结合的相关问题得到越来越多学者的关注。这主要表现在如下三个方面：
一是对医养结合供需失衡的研究。邓大松等学者认为，目前养老服务行业因缺乏活力、市场细化程度不足、产品类别单一，难以匹配健康养老服务需求的多元化和梯度递进趋势，造成供需结构失衡的困境[9]。原新等学者从居家、社区和机构医养结合的需求差异与供给总量和结构失衡等方面，分析了我国医养结合供需失衡的现状[10]。赵定东等学者指出，农村医养结合养老服务存在政策制度与现实需求、供给主体与实施细则、地方政府行为与居民需求的供需错配问题[11]。医养结合服务的本质是有效的服务供给，医养结合服务的供需失衡反映了当前此类养老服务产品对于多层次养老的需求定位不清，致使供给的有效性不足。
二是对医养结合服务运行机制不畅的研究。
刘亚娜提出，我国医养结合服务的困境在于政策网络的协同度不高，人才建设与培养和服务绩效评估等相关职能部门协同运行机制不畅，并从环境支持、服务供给和实际需求几方面梳理了医养结合政策网络，期望医养结合服务能在整体协同视角下实现多元化和异质化发展中的利益共通[12]。封铁英等学者研究认为，医养结合养老服务是基于主体互动、实现价值共生的互动逻辑，并总结出优化医养结合战略协同策略和破除机制运行不畅的实现路径[13]。王浦劬等学者指出，医养分离是因为主体间隐含多重复杂博弈行为，合理分担机制、责任共担机制和资源整合机制的建立，能够促进医养结合，强化社会福利保障和公平正义原则[14]。由于医养结合服务既涉及民政、财政等政府部门的职能交叉监管与政策融合，又包括政府、社会组织和老年人等多主体的互动，使得医养结合服务的运行、监管、责任分担等方面还存在“堵点”。
三是对医养结合多主体责任边界的研究。医养结合服务需求的多样性，决定了多主体应协同参与。医养结合服务的有序发展，关键在于确定政府、社会力量和老年人在医养结合服务中的角色定位，并处理好多元主体之间的关系。李长远等学者从财政政策角度分析，认为医养结合服务应厘清政府、市场和社会的财政责任边界，明确政府所要承担的完全、部分和适度补贴的责任[15]6971。唐健等学者认为，目前农村地区医养结合服务出现多元参与与多元失灵并存的局面，导致政府、市场、社会和家庭等主体在医养结合场域出现错位等现象，因此需要对农村医养结合服务主体责任进行反思[16]。王彦斌等学者则从农村地区资源短缺的现状和底线公平的价值取向方面切入，认为农村地区医养结合服务多元供给，应立足我国国情和制度局限性，构建有助于多元介入且各自发挥优势的多层次医养结合服务体系[17]。农村地区资源短缺的现状与福利多元主义所主张的吸引社会力量参与公共服务供给相适应，因此，我们要厘清政府责任，引导、协调社会力量参与，促进农村地区医养结合服务健康发展。
综上所述，学界对医养结合服务相关问题已有大量研究，为其发展提供了理论支撑。但现有研究也存在不足之处：一是关于农村地区的医养结合服务研究相对薄弱。现有研究主要围绕经济条件较好的城市展开，而对医疗卫生服务和养老服务资源相对匮乏的农村地区医养结合服务研究较少。为此，应就农村与城市老年人需求的异质性、保障政策的不足和供给主体单一等农村医养结合服务中出现的问题进行探讨，以促进资源整合，提高服务效率。二是农村医养结合服务研究应有其独特性，而不是城市模式的移植。鉴于农村经济和社会保障相对落后，以及我国老年人福利供给的城乡差异，我们需要结合农村实际情况，制定与城市医养结合服务有区别的运行模式和支持政策。
二、农村医养结合服务的现实困境
农村医养结合服务体系的完善，直接关系到农村老年人的幸福感、获得感和安全感，但目前农村地区的医养结合服务发展仍存在一定困难。
（一）服务供给主体责任模糊
福利多元主义视角下，政府、营利性组织和非营利性组织等服务主体在农村医养结合服务中扮演着不同的角色，发挥着不可替代的作用[18]。该理论最为显著的特征，即通过分权和参与实现福利多元化。分权是政府将部分公共服务职能放权给市场和社会，以达到共同治理的目的;参与则是非政府组织、社会团体和志愿者等都可以成为福利提供的主体。虽然多元主体共同参与医养结合服务有助于丰富服务供给数量和供给层次，但各主体所处地位和所分担责任不同，易导致主体间目标和利益追求不一致，如不能厘清各主体责任，将出现供给质量低下等问题。
一是政府主体职能有待强化。从公共服务层次上看，医养结合服务的基础部分属于基本公共服务，在公共服务均衡化发展路径之下，这部分医养结合服务需要为全体老年人提供保刚需、普惠化的兜底型公共服务，即需要国家财政资金的投入和保障。目前，我国农村地区仍以传统的家庭养老为主，政府仅对少数农村“五保”户和特困老年人等特殊群体提供兜底保障，不属于被政府特殊照顾的部分农村留守老年人往往因无力承担机构养老的费用而被迫选择家庭养老。正如美国
学者登哈特所言：“政府机构应该在法律和责任的约束范围内努力地提供尽可能高质量的公共服务。”
[19]因此，为解决社会发展不平衡不充分的问题，对于资源匮乏、养老保障制度不完善的农村地区，要加大政策的支持和财政补贴力度，扩大政府兜底责任范围，让更多家庭困难老年人能享受医养结合服务。
医养结合服务属于多头管理：民政部门负责养老服务，衛健部门负责医疗服务，人社部门负责人力资源管理等，理应由政府做好顶层设计，形成有机协同的整体。但目前，医养结合服务实践中因各职能部门职责界定较模糊，管理分散和政出多门极易产生利益纷争、责任推诿和政策落实不到位等现象，交叉重叠的管理使得医养结合服务出现“九龙治水”的局面。这降低了社会保障管理的规范性，影响政府服务供给主体性的发挥。
二是各主体责任划分不明确。目前，我国医养结合服务仍处于政策选择和制度完善过程中，对各主体的责任划分缺乏明确界定。2019年，国家卫健委等12个部门联合出台的《关于深入推进医养结合发展的若干意见》（国卫老龄发〔2019〕60号）（以下简称《意见》）仅提到应鼓励社会力量举办医养结合机构，但对社会力量如何参与医养结合服务及参与后的保障措施等均未做具体的规定。老年社会福利供给研究的核心是对供给主体的认定以及不同供给主体之间的责任平衡与边界划分[20]。一方面，医养结合服务需要市场主体的参与，以弥补政府供给的不足;另一方面，政府对于市场主体逐利的本质又存在不信任态度，在制度中设置相应门槛以约束市场主体的行为，这就导致医养结合服务中市场主体的生存空间被压缩。农村地区受经济社会发展和资源供给的限制，医养结合服务中市场主体的运营维系更为困难。为此，政府应制定规则，通过明确划分各主体的责任边界和服务范围，完善监管机制，将市场逐利控制在一定范围内，激发市场主体活力，起到“掌舵者”的作用。在农村地区财政资源和人力资源有限的前提下，树立全社会各主体共同承担医养结合服务的责任理念，既能充分调动多元主体积极参与农村医养结合服务，又可避免因政府社会资源短缺而造成公共服务供给的不足。多方主体承担医养结合服务，满足老年人多层次养老需求是未来发展趋势。
（二）服务供需矛盾突出
