第七次全国人口普查数据显示，我国60周岁及以上人口26402万人，占总人口比例的18.70%[1]。伴随老龄化程度的不断加深和老年人口数量的不断提高，老年人的医疗服务需求和康养服务需求与日俱增。党的十九大以来，党和国家出台一系列措施，积极应对人口老龄化问题，提出健康中国战略。中共中央、国务院印发《“健康中国2030”规划纲要》指出，“推进老年医疗卫生服务体系建设，推动医疗卫生服务延伸至社区、家庭。推动医养结合，为老年人提供治疗期住院、康复期护理、稳定期生活照料、安宁疗护一体化的健康和养老服务，促进慢性病全程防治管理服务同居家、社区、机构养老紧密结合，推动居家老人长期照护服务发展”[2]（P10）。2021年，《中华人民共和国国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》（以下简称《目标纲要》）进一步提出，“要构建居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务体系”[3]（P139）。医养结合成为党和政府积极应对人口老龄化、打造高质量养老服务体系的重要方略。未来我国老年人采用居家养老服务的比例将达到90%[4]。可以说，绝大多数的医养结合实践是在老人所在社区中展开的。社区成为医养结合养老高质量发展最重要实践场域，打造高质量的社区医养结合服务体系是我国高质量医养结合得以实现的核心环节。与此同时，《关于深入推进医养结合发展的若干意见》（国卫老龄发〔2019〕60号）明确提出，“要加强医养结合信息化支撑，充分利用现有健康、养老等信息平台，打造覆盖家庭、社区和机构的智慧健康养老服务网络，推动老年人的健康和养老信息共享、深度开发和合理利用”[5]。《目标纲要》明确提出，要加快数字化发展，建设数字中国。诚然，在健康中国与数字中国建设的双重背景下，数字技术作为一种新的行动策略已悄然嵌入社区医养结合的实践中，并成为赋能医养结合高质量发展的重要路径选择。数字赋能必然会形塑出社区高质量医养结合新的场域构型，同时，随着实践的展开会带来一系列场域矛盾，需要予以重整。
一、数字赋能社区高质量医养结合的场域构型
场域是由不同社会要素联系而成的，不同社会要素在复杂的社会联系中都占有特定的位置，或者说社会不同要素通过占有不同位置而在场域中存在和发挥作用[6]（P347）。一个场域可以被定义为在各种位置之间存在客观关系的一个网络或一个构型[7]（P345）。场域是一个充满了秩序与结构的实践空间，同时是一个动态性与生成性的实践空间。场域内新要素的嵌入，必然带来各要素之间位置与关系的变化，从而产生新的实践空间，并在实践空间中生成新的构型，此种构型是场域结构性与动态性的外化，更是场域与惯习互构过程的外化。数字技术是作用于社区医养结合新的行动要素，数字赋能社区高质量医养结合意味着数字技术作为一种新的要素嵌入社区医养结合，势必会在社区这一实践空间动态性生成高质量医养结合的场域构型。
（一）人机互动生活化
生活世界是人们生活其中的真实世界，是原初未被主题化的世界。只有回到生活世界的主体间进行自主性对话交流才是有意义的主体间性，而生活世界也只有在主体间进行对话交流才是真正的生活世界[8]。替尔斯提出了“以生活世界为本”的实践逻辑[9]。该理论试图通过理解服务对象的生活世界，即日常的生活方式和背后蕴含的意义，去建构社会服务的任务和意义。接近日常生活是社会服务提供的基本准则。以生活世界为本是社区高质量医养结合重要的实践逻辑，日常生活已成为社区医养结合最主要的服务场景。在此种服务场景中，医养结合服务人员（医生、康养人员、社区工作者等）之间、服务人员与服务对象之间是一种平等、参与和资源合作的关系，即是一种充满着意义与沟通理性的主体间性关系。在传统医养结合面向日常生活世界中，人机互动并未进入其中，或者只是进入人们特定领域和主题的观念中。然而，在数字化背景下，人机互动不仅嵌入医养结合服务人员的生活世界，也嵌入所有服务对象的生活世界，因为数字设备可以部分甚至完全替代人类的某些工作。
服务人员和服务对象实践感中均有了人机互动的图示，即人机互动惯习的身体化。以往的行动惯习是人与人之间互动，现在的各种日常服务中，人机互动已经身体化了。对于社区医养结合而言，日常问诊、健康数据监测、各种康养服务等日常服务，在多数情况下是通过人机互动完成的。
比如，医生使用远程医疗手段和病人沟通，虽然使用的还是传统手段，但“面对面”变成了“人机互动”;再如，一个治疗型机器人海豹替代人类成为激励阿尔兹海默病老人，并为其提供精神安慰和日常监护的照护者。此种变化使得以往充满着主体间性色彩的惯习图示，包括理念、知识、技巧及其所表达出来的意义，在很多情况下通过数据及其终端设备予以传递。显然，此种人机互动一旦嵌入社区医养结合真实生活世界，其必然赋能社区医养结合，生成并形塑出社區高质量医养结合新的场域构型。
（二）供需匹配精细化
供需匹配的精细化是所有专业性服务供给高质量的重要表征。从价值理性的行动意义而言，精细化是专业服务的一种价值追求，而从工具理性的行动意义而言，其更成为一种实践逻辑，彰显了服务的专业性。对医养结合而言，无论是医疗还是康养服务，精准匹配社区老人的需求本身就是其服务高质量的重要表现。比如，在英国、日本等国家现代福利框架的社区照顾模式中，无论是老人在社区中被照顾，还是由社区照顾[10]（P173），服务供给的细分是最重要的工作原则之一。就具体执行而言，分类型与分层次对社区老人展开服务是一以贯之的行动惯习。此种行动惯习是对服务对象的身体、经济、心理甚至家庭状况进行全面评估，并在此基础上对服务对象进行类型与层次的划分，并提供细致且匹配的各种医养服务。然而，此种行动惯习在数字时代到来前只能通过服务人员个人的工作经验和有限的专业知识来实现，因而效率不高且主观性强。在现代数字技术的赋能之下，对社区老人提供的医养结合服务会比以往更加有望达到精细化，大数据存储、暴力算法与智能化运算能帮助服务人员高效分析数据，细分服务对象的类型和层次及服务内容。比如，在社区医养结合数字化服务平台中，医疗人员根据各种动态数据信息将社区老人归为健康、慢性病、半失能、失能、临终等五种类别。同时，数字化服务平台根据所在社区老人的历史消费数据和家庭收入状况研判其消费能力，服务器可以参照健康层次和用户消费能力来分析服务对象信息，并与医疗、康养、家政服务等服务供给方进行精准匹配，按照不同类型与层次的精细排列组合综合研判，为服务对象提供最为精准的医养服务方案。在数字技术引领下，无论对于服务对象，还是对于服务人员而言，精准性的供需匹配凸显与以往所不同的新属性，这些属性包括高效、适切、普惠等，是社区医养结合高质量的重要表征。就此而言，供需匹配的精细化成为数字赋能社区高质量医养结合的重要场域构型。
（三）终端响应前置化
服务终端的概念源自于互联网领域[11]，意指服务器和客户端的程序链接的接触端口。在日常生活的实践场域中，服务终端可被视为供给主体与服务对象需求主体的接触端口。就传统专业工作而言，其本质是被动反应性的，通常由服务对象先提出需求，然后才是专业工作人员作出响应。也就是说，当服务对象向供给主体提出需求的时候，问题可能已经发生了。而在有些应急事情事态的处置上，等到服务对象发出求助时，不可挽回的后果已经发生了。因此，传统的专业性工作，包括专业性服务工作，服务终端的响应往往是被动性、补救性和追逐性的。在以往社区医养结合的实践场域中，服务终端的响应模式也是如此。比如，社区医生只有老人生病了才了解到老人的病情，此种医疗服务的提供只能是被动、补救和追逐性的。此种响应模式在很多突发性疾病尤其危及生命的突发性疾病发生时往往是无济于事的。显然，此种响应模式形成了一个服务终端的逻辑悖论，影响了社区医养结合的服务质量。在社区医养结合服务中，“医疗是工具和手段，养护是根本”[12]。
而数字赋能社区医养结合后，此种逻辑悖论可能通过数字技术被破解，各种服务终端被前置，变得具有主动性、预防性和前瞻性。在医疗服务提供过程中，远程监测系统能追踪居家老人的关键体征，并且在其出现问题之前迅速作出响应。这样就提高了社区老人疾病的风险管理。例如，在深圳某社区，医养结合居家养老服务平台以居家老人的健康数据为基础，能准确预测且自动预警疾病风险，使存在疾病发作隐患的居家老人能得到及时治疗。以糖尿病患者为例，服务平台根据居家老人所佩戴的动态血糖监测仪等设备获得动态数据，并结合电子健康档案表的记录数据，检测空腹血糖数值等重要指标集，计算出载脂蛋白A1、高密度脂蛋白等重要衡量要素的告警指标，将这些指标与实际数值进行比对，按照对比结果，对居家老人健康程度进行评级，并以此为依据，对居家老人进行疾病风险预测。当动态数据超过告警指标时，服务平台会根据社区中老人的患病严重程度，对居家老人进行紧急救治。数字技术改变了以往居家老人社区医疗服务的响应模式，使医疗服务呈现主动、预防和前瞻性的属性。此种响应终端的前置化是数字赋能社区高质量医养结合的重要场域构型。
（四）数据信息脱域化
脱域是时间和空间的分离和它们在形式上的重新组合[13]（P14），是社会系统从限定的时空连接中脱离出来的现象，跨越既定的时空组织，伸延到广阔时空中的结果。脱域的实质是资源和信息跨越原有的时间和地理界限而存在，是现代性的后果。脱域对社会系统并非是解构性的，而是建构性的。服务信息是服务过程的烙印，在以往的社区医养结合的实践场域中，服务信息无法被高度数字化，因此，服务信息存储和流动的时空边界都是有限的。比如，医疗服务的信息仅限于在医疗系统中存储和流动，而无法在家政、康养、配餐及日常生活方方面面进行处理和流动，数据信息在各自信息域中未能实现脱域或者脱域不足，往往造成医疗、康养和家政服务及其他日常生活中的数据信息无法充分结合，这影响了医养结合的高质量发展。而在数字化背景下，社区老人和服务人员在日常生活和服务行动中留下的所有痕迹可能被转化成数字信息，各种数据信息通过统一数字平台和环境在不同的虚拟域中脱域“奔跑”。与此同时，这些“数据烙印”会通过大数据、云计算等在更大的场域中被采集、挖掘、存储和处理，这促进了数据信息脱域的进一步发生与延展。比如，在上海的某些智慧社区，正是由于数据信息的脱域，社区工作人员主要通过家中水表的异动实现对社区高龄老人居家安全的监控预警，若某天早上该老人家中水表变动未超过0.01吨，社区服务平台自动预警系统就会发出提示，社区服务人员（社区网格员、社会工作者等）就会第一时间与老人联系或上门查看;在深圳的一些社区，社区服务人员借助智慧门禁系统对社区老人居家安全实现类似的预警性服务，智能门禁系统主要通过获取处理社区独居老人和空巢老人到社区活动中心的刷卡次数和进出单元门禁的次数来提示社区工作人员对服务人员的身心健康和居家安全状况作出预警性研判。上述智能研判得以发生，其背后的技术支撑是数字技术将各类数据信息充分脱域化。在数字化的赋能中，社区高质量医养结合必然置于数据信息脱域化的场域构型中。
二、数字赋能社区高质量医养结合的场域矛盾
在社会空间里，场域与惯习之间、位置与资源之间及竞争与冲突之间的张力，使得场域成为一个变动不居的“游戏场”[14]（P73）。场域是实践展开的场所，也可以说是实践展开的矛盾形式[15]（P80）。动态变化的场域不仅会表现出各种新构型，也必然会表现出实践展开后的矛盾形式。这些矛盾形式是特定实践场域中各种张力的外化，是实践展开的必然后果，是伴随着实践展开而生成的。数字赋能社区高质量医养结合实践的展开必然动态化生成新的场域构型，同时必然产生新的场域矛盾，这些场域矛盾制约着数字赋能高质量医养结合的实践进程与效能释放。在数字赋能过程中，社区医养结合实践场域中的各种要素位置会被调整，各种规则需要被重塑，各个行动者的惯习也需要重置，必然带来社区医养结合在资源整合、行动目标、实践惯习等方面的张力，并外化成为实践的场域矛盾形式。
（一）医养数据整合失范无序
“现代社会中社会世界是由大量具有相对自主性的社会小世界构成的，这些社会小世界事实上就是一个一个的场域，有着自身特有的逻辑和必然性，并且不可化约其他场域运作的逻辑”[16]（P390）。数字技术的嵌入，正是将这些原本具有自身逻辑的不同场域进行整合，形成新的实践场域。对于一个社区医养结合数字服务平台而言，其工作人员至少包含平台服务人员、家政服務人员、营养配餐供应商、医疗人员、医疗设备供应商、监管人员、平台维护人员等[17]。而其背后涉及的行政主体包括政府、医院、企业、生活组织、社区等。这些行动主体需要交互整合于同一数字服务平台，形成新的场域。然而，这些行动主体在用户共享、数据管理及业务逻辑等方面的行动惯习趋异，因而当交互形成一个新的实践场域时，必然无法明晰和确定自己的行动边界，也无法规范与限定自身的权责。因此，在医养数据整合上就出现了“数据壁垒”和“数据滥用”的状况[18]。“数据壁垒”背后的实践惯习是规制和保守。一方面，基于主观因素，有些行动主体出于自身利益考虑而“不愿共享”，有些行动主体行动权责未被界定而“不敢共享”。例如，在数据采集方面，当地三甲级医院由于无法明确权责而不敢共享社区老人的就医数据信息，而一些大型外卖和电商平台出于自身利益而不愿共享用户信息。另一方面，基于客观因素，由于不同时期、不同平台上研发出来的信息系统在信息编码规则、数据库系统、网络协议、语义表示、运行环境等方面的执行标准不统一，导致在共享各信息系统的数据时难以调处和使用而“不能共享”，最终导致有些公共数据无法互联互通、整合利用[19]。而“数据滥用”背后的实践惯习是失范和无序，即数据使用缺乏监管，数据被滥用。一些机构利用业务需要在获取用户信息后，往往模糊用户信息的归属权，这些私人数据给谁用、用来做什么及使用后如何处理等，最终都由数据的采集方决定和控制，而无权责边界，这必然造成对服务对象的隐私权、平等权、知情权和自我决定权等权利的侵犯。例如，社区服务人员对社区老人家里进行消防安全隐患检查后，将相关数据信息录入社区服务数据平台，由于数据缺乏保护，数据迅速被相关商业App捕获，老人手机迅速收到了消防设备销售的智能推荐。无论是“数据壁垒”还是“数据滥用”，均是多行动主体权责不清造成的“医养”数据整合的失范无序。显然，这势必成为场域矛盾影响数字赋能社区医养结合的高质量发展。
（二）医养服务工作人员专业惯习固化
在考察场域的过程中要特别注意研究场域的历史生成过程[20]（P110-116）。高质量是新时代我国医养结合事业发展的未来状态，是医养结合这一实践场域的应然状态。对于这一场域状态的生成过程而言，是医养结合持续深化的实然演化过程。
人机互动生活化、供需匹配精细化、终端响应前置化、数据信息脱域化是数字赋能社区高质量医养结合的一种应然结构状态。此种应然结构状态在实然层面的生成演化过程便是数字技术助推社区医养结合持续深化的过程。第一，数据深度聚合的過程，即社区老人的医疗、康养和日常生活服务等多方面数据信息高度聚合形成统一大数据服务器的过程;第二，人机深度协同的过程，即提供医养服务的工作人员与各种数据设备、智能设备合作成为常态化工作形态的过程;第三，服务深度整合的过程，即医疗、康养、日常生活、文娱、心理等各项服务深度整合，以一种整体性方案提供给服务人群的过程。然而，这三方面的演化过程与从事医养服务各类专业人员的日常工作产生了张力。此种张力事实上是场域矛盾的表现形式，是医养工作人员专业性惯习历史性与生成性断裂的矛盾。惯习本身是历史的产物，是一种人们后天所获得的各种生成性图式的系统，是一种“外在性的内在化”。个体行动者只有通过惯习的作用，才能产生各种“合乎理性”的常识性行为。所以，惯习是“所有选择所依据的不被选择的原则”[21]（P167-168）。惯习的结构性使其具有历史性。同时，惯习是一种生成性的结构，它塑造、组织实践、生产着历史。惯习的创造性与组织性又使其具有生成性。具体而言，在数字赋能的进程中，医养结合持续演化出新的场域构型，新的场域构型必然生成新的专业惯习。从事医养结合服务工作人员的专业惯习大多延续着数字赋能前场域的专业惯习。这在具体实践层面显现医养服务工作人员固有的专业惯习无法适应医养结合持续深化的矛盾。数字赋能之前，工作人员一直沿用着这些固有的专业惯习。这些固有的专业惯习表现为独立性、专一性和主观性等。所谓独立性即个人独立完成自身专业领域的工作，比如，医生独立
而不是与其他领域工作人员共同判断老人的病情，康养人员独立开展老人的康养工作等;所谓专一性即工作人员只在自己的专业领域展开实践，比如，医生只负责老人的诊疗，社会工作者负责老人的心理疏导和文娱活动;所谓主观性即通过自身主观经验的判断开展专业性工作，
比如，医生只能根据自身所掌握的专业知识和现有的临床经验，对老人进行诊断，而并非根据客观海量的大数据及智能设备的辅助进行诊断。
显然，工作人员固化的专业惯习与社区医养结合持续深化的演进过程存在张力，这势必成为数字赋能社区高质量医养结合的场域矛盾之一。
（三）医养服务行动异化
数字技术的赋能必然带来理性主义的延展和生长。这意味着现行科技运用结构主义知识不断实现“量化个体”的目标，即将个体视为不同行动算法、语言算法、基因算法的集合，通过充分吸纳现有的结构主义知识而不断认识个体，并试图帮助个体作出选择，使得社会更加具有效率及秩序，这种社会形态便是尤瓦尔所称的“数据主义社会”[22]（P295-296）。数据主义社会带来的是庞大数据与“精准”算法[23]，替代了人的认知能力进行决策，数字算法的决策过程对于广大个体而言更多的是在“科技黑箱”中运行，如果信赖其决策结果就意味着赋予“黑箱决策”相应的程序正义，也就意味着人类事务能够为科技所承担。数字化对人类社会的赋能，其初衷是帮助人类自身从“有限理性”走向“全面理性”，而“全面理性主义”必然忽视了人的情感与价值观念，势必造成人自身行动主体性的消减，引起行动异化。在社区层面推行医养结合的高质量发展，其初衷是为了让老人能够在原居住社区中既能享受到具有高度“现代性”的高质量医养结合服务，又能享有“原初共同体”高质量的生活体验。数字化的赋能，事实上就是通过大数据、云计算、人工智能和万物互联等“全面理性主义”工具与手段更好地实现这一初衷。然而，“全面理性主义”的医养结合服务行动在很多情况下必然会忽视人的需要、情感、价值观等人类主体性要素，显现出行动异化的场域矛盾。这些行动异化矛盾包括真实互动体验丧失、日常生活的泛媒化、社交网络的萎缩等。〖JP+1〗具体而言，由于数字化赋能，大多情况下社区老人只需要配备合适的诊断设备、监控设备，甚至不需要与人互动就能自己了解其健康状况，获取一定诊疗建议。同样，医生不需要与老人通过面对面互动，只需要通过数字设备及所传输的后台数据来了解服务对象的状况，这无形中减少了老人与医生、其他社区康养、服务人员面对面的互动频次与时间。
人与人之间的互动不仅传递的是信息，还是情感的联络和信任。社区老人不仅需要医疗和康养服务本身，更需要医疗和康养服务过程中所带来的精神慰藉、情绪疏导等真实体验，这些真实体验只有面对面互动才能带来。面对面互动的减少必然带来互动真实体验的消减;数字化的嵌入很容易导致社区老人陷入信息过载、信息迷航等窘境，使老人日常生活落入无尽的数据黑洞，造成日常生活的泛媒化;数字化在老人日常生活中的嵌入会使老人与现实社区中的邻里、朋友、社区人员的互动减少，造成老人在真实社区中社交网络的萎缩。显然，这些都违背了社区医养结合高质量发展的初衷。
三、数字赋能社区高质量医养结合的场域重整
数字赋能社区高质量医养结合的场域矛盾是在实践展开过程中生成的，这些场域矛盾的显现影响了数字赋能的实践进程和效能释放。
