一、上半年工作总结
今年以来，温州医保系统深入学习贯彻党的**大精神，认真贯彻落实市委市政府部署要求，全面激活创新、改革、开放三大动力源，对标攻坚、创新争先，积极打造具有全国影响力、全省辨识度、具有温州特色的“共富型”医疗保障体系，努力在续写创新史、走好共富路、争创先行市中交出医疗保障高分答卷。
（一）实施医保创新改革开放提升行动，打造助力三个“一号工程”标志性成果。一是聚焦创新深化打造数改品牌，让医保场景更有应用价值。擦亮医保信用数字监管平台金字招牌，全面完成省信用评价系统建设。积极争取国家医保数据要素“两结合三赋能”试点，探索医保数据要素场景价值挖掘和市场化配置改革，助力中国（温州）数安港建设和全市要素配置市场化改革试点。积极探索推进“信用付”便民结算场景，实现先就医后付费免排队。二是聚焦改革攻坚优化营商环境，让医保服务更加优质共享。推进医保服务全市通办，突破参保地办理的传统地域限制，通过“一窗通办”“一窗受理”“一地办理”等举措，并配套打造医保服务“掌上地图”，实现一键查询、精准导航、“全市通办”，6月实施以来已实现4000多人跨县域办理。推进医保服务线上智办，实现24项医保政务服务事项100%“网上办、掌上办”，办件量超80万件。医保电子凭证激活率全国之先达到100%（省均98.6%），帮助年近4000万人次不带卡结算。在全省第一批上线省内企业职工千元内个人账户转移接续“免审即转”，破解了医保转移接续个人账户到账慢难题。做好对定点零售药店以及其他非定点机构申请在平台集采服务，让惠企便民服务更加智能高效。三是聚焦开放提升推进重点改革，让医保联动更加协同高效。成为全省首个定点医疗机构异地联网开通率达100%的地市，全市跨省门诊慢特病机构开通数达362家，居全省第一，跨省住院费用直接结算率从年初的44%提高到72%，超额12%完成省定目标。为我市参保群众减少跑腿报销177万人次、同比增长87%，垫付资金10.1亿元，为来温创业就业异地参保群众直接结算189.4万人次，同比增长75%，减少垫付资金4.7亿元。《戏说医保》被国家医保局纳入全国跨省异地住院直接结算优秀宣传作品（全国仅10个）。
（二）实施“医保纾困•携手共富”行动，积极打造高质量发展建设共同富裕示范区医保范例。一是政策体系在迭代完善中有新提升。全市困难群众综合保障率达88%，“一老一小”综合保障率提升5个百分点，特别是筹集设立慈善医疗救助共富基金超5000万元等做法被全省复制，癫痫、儿童孤独症、慢性阻塞性肺疾病、阿尔茨海默病已纳入门诊特殊病种目录，实现困难群众资助参保率、救助政策落实率和高额医疗费用动态化解率“三个100%”。二是全民参保在集中攻坚中有新突破。创新险种优化、整村投保、乡贤资助等方法，率全省之先探索建立职工慢病门诊保障机制，在市县党委政府高度重视下，益康保参保人数、参保率为449.36万人、58.39%，同比新增超170.5万、22个百分点。三是长护险在扩面提质中有新拓展。作为全国49个试点地区之一，牵头制定长护险“1+5”政策体系，招引89家优质护理养老机构纳入长护险服务机构管理体系，稳步推进保障对象向4区城乡居民延伸，已参保351万人，帮助重度失能群体人均降负约2.0万/年，有效缓解全市1.08万“一人失能全家失衡”难题。
（三）实施医保改革惠民行动，进一步降低群众看病就医负担。一是在深化DRG改革中实现多方共赢。①医保控费方面，医保基金住院支出增速连续三年下降并稳定在5-8%；②助力医学高峰方面，省属三家医院CMI系数超过3的病例占比同比增加4.78%，正向激励1.08亿元；③群众受益方面，均次住院总费用同比下降679元。二是在口腔种植专项治理中推动提质降费。以被省纪委监委纳入全省漠视侵害群众利益问题十大治理项目为契机，推动我市单颗常规种植牙总费用从治理前均价1.2万元降至6700元以内，目前已降低群众负担2000万元。三是在疫情防控中展现医保担当。聚焦保健康，全省最快筹措资金3950万元，为全市158万老人购买“防疫包”；聚焦方便群众就医购药，全省最早上线“互联网+医保”，实现21万多患者线上就医、药品线下配送、医保支付超5000万元。
（四）实施基金监管示范行动，坚决守好人民群众“看病钱”“救命钱”。一是通过试点先行实现“点上开花”，有效解决“熟人社会、同级监管”的难题。积极争取国家医保基金行政监管执法试点、省医保基金监管基层综合治理试点（乐清）等，探索制定《医保基金行政监管执法规程》《医保基金行政监管执法案件线索处理操作规程》等全国性医保领域行政执法标准。多形式组织飞行检查、“双随机一公开”等，初步形成“不想骗、不敢骗、不能骗”的监管格局。二是通过专项整治实现“线上结果”，有效解决“抽查复查、倒查追责”的难题。6部门联合印发打击欺诈骗保工作方案，会同市检察院承接最高检医保诈骗监督模型试点，累计追回医保基金3900余万元。三是通过常态监管实现“面上成网”，有效解决“点多面广、人员不足”的难题。贯彻落实国务院办公厅《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》，通过开展一次专题调研、梳理一份问题任务责任清单等“十个一”举措系统推进。在国家医保基金监管信用体系建设试点以全国第一通过终期验收的基础上，积极深化“951”医保信用数字监管体系。
